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病情描述：
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張亞平主任醫(yī)師中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
擅長(zhǎng): 骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，包括四肢關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷、頸椎病、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)、四肢復(fù)雜性創(chuàng)傷骨折，尤其是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)脫位的治療。
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月?tīng)罟枪绍浌遣〉闹委熞跃徑馓弁础⒛[脹，改善關(guān)節(jié)功能，以藥物對(duì)癥治療為主，必要時(shí)可選擇手術(shù)治療。該病需要長(zhǎng)期間隙性治療，患病后應(yīng)注意休息，一般可給予石膏外固定、功能鍛煉，配合藥物治療。病情嚴(yán)重，經(jīng)保守治療效果不佳，可手術(shù)治療。
一、一般治療
早期將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至壞死的月?tīng)罟侵孬@血運(yùn)?？山o予石膏管型固定，腕關(guān)節(jié)石膏固定在背伸20~30°位。固定時(shí)間通常需1年左右，正確進(jìn)行功能鍛煉。
二、藥物治療
可給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥治療，如阿司匹林、布洛芬、塞來(lái)昔布等，可用于緩解疼痛和局部炎癥反應(yīng)。
三、手術(shù)治療
治療方法的選擇，主要根據(jù)疾病發(fā)展的階段、尺骨變異的類型、病人的年齡與功能狀態(tài)以及有無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎來(lái)確定。
1、月骨摘除和關(guān)節(jié)成形術(shù)：適合于第Ⅲ階段月骨缺血性壞死，月骨摘除后可用鈦合金、丙烯酸(類)樹(shù)脂、硅膠或生物組織等月骨替代物填塞。此方法可能減輕疼痛等癥狀，但不能阻止腕骨塌陷等病程進(jìn)展。用硅膠等假體可能引起關(guān)節(jié)滑膜炎，而用自體肌腱或筋膜組織可防止此并發(fā)癥發(fā)生。
2、頭狀骨—鉤骨融合術(shù)：目的在于使頭狀骨融合于鉤骨，使頭狀骨和第三掌骨軸不向由于月骨塌陷而形成的缺損移動(dòng)，減少對(duì)于月骨的壓力和使月骨可能再血管化。報(bào)道能有效減輕疼痛和提高握力，適合于第Ⅲ階段月骨缺血性壞死。
3、舟狀骨—大多角骨—小多角骨融合術(shù)：理論上能預(yù)防腕骨高度的縮短，報(bào)道其臨床效果與月骨摘除手術(shù)近似。但有導(dǎo)致應(yīng)力集中于橈舟關(guān)節(jié)的弊端，可能加速橈舟關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
4、頭狀骨縮短術(shù)：?jiǎn)为?dú)頭狀骨縮短或者同時(shí)結(jié)合頭狀骨-鉤骨融合術(shù)，報(bào)道可以減少頭狀骨對(duì)于月骨的壓力達(dá)66%，但同時(shí)舟狀骨、大多角骨負(fù)荷增加150%。適合于第Ⅱ、第Ⅲ階段月骨缺血性壞死，特別是伴尺骨陽(yáng)性變異(尺骨長(zhǎng)于橈骨)的病例。
5、關(guān)節(jié)面矯平手術(shù)：包括橈骨短縮和尺骨延長(zhǎng)手術(shù)，目前比較常用的是橈骨短縮手術(shù)，適用于伴有尺骨陰性變異(尺骨關(guān)節(jié)面低于橈骨關(guān)節(jié)面)的第Ⅱ~第Ⅲ階段的月骨缺血性壞死病例，其生物力學(xué)機(jī)制是通過(guò)改變尺骨和月骨之間的關(guān)系來(lái)減少月骨的負(fù)荷。此手術(shù)的優(yōu)越性是不干擾腕骨的結(jié)構(gòu)，保留了月骨的結(jié)構(gòu)和頭骨—月骨關(guān)節(jié)。
6、橈骨遠(yuǎn)端成角截骨矯形：基于發(fā)現(xiàn)月骨缺血性壞死病例的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對(duì)于正常關(guān)節(jié)具有更大的尺偏角，通過(guò)減小橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺偏角而減輕月骨負(fù)荷，從而治療月骨缺血性壞死。適用于伴有尺骨中立位或陽(yáng)性變異的第Ⅱ、第Ⅲ階段的月骨缺血性壞死病例，但長(zhǎng)期效果尚需要證實(shí)。
7、橈尺骨干骺端減壓術(shù)：據(jù)報(bào)道此手術(shù)能明顯減輕疼痛，增加握力和改善運(yùn)動(dòng)功能，并且具有手術(shù)簡(jiǎn)單、不干擾橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的特點(diǎn)。
8、帶血管骨瓣移植治療月骨缺血性壞死：包括帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨瓣植骨、吻合血管的游離髂骨移植植骨和帶血管蒂的豌豆骨替代月骨。此類手術(shù)術(shù)后需要用外固定架或克氏針固定舟狀骨和頭狀骨2~3個(gè)月，用以減少月骨壓力，利于月骨的再血管化過(guò)程。
9、腕關(guān)節(jié)融合、近排腕骨切除和腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)術(shù)：對(duì)于月骨缺血性壞死第Ⅲ階段末期、第Ⅳ階段和用其他方法不能有效減輕癥狀的病例可考慮這些手術(shù)方法，特別是對(duì)于疼痛癥狀的治療。
一、一般治療
早期將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至壞死的月?tīng)罟侵孬@血運(yùn)?？山o予石膏管型固定，腕關(guān)節(jié)石膏固定在背伸20~30°位。固定時(shí)間通常需1年左右，正確進(jìn)行功能鍛煉。
二、藥物治療
可給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥治療，如阿司匹林、布洛芬、塞來(lái)昔布等，可用于緩解疼痛和局部炎癥反應(yīng)。
三、手術(shù)治療
治療方法的選擇，主要根據(jù)疾病發(fā)展的階段、尺骨變異的類型、病人的年齡與功能狀態(tài)以及有無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎來(lái)確定。
1、月骨摘除和關(guān)節(jié)成形術(shù)：適合于第Ⅲ階段月骨缺血性壞死，月骨摘除后可用鈦合金、丙烯酸(類)樹(shù)脂、硅膠或生物組織等月骨替代物填塞。此方法可能減輕疼痛等癥狀，但不能阻止腕骨塌陷等病程進(jìn)展。用硅膠等假體可能引起關(guān)節(jié)滑膜炎，而用自體肌腱或筋膜組織可防止此并發(fā)癥發(fā)生。
2、頭狀骨—鉤骨融合術(shù)：目的在于使頭狀骨融合于鉤骨，使頭狀骨和第三掌骨軸不向由于月骨塌陷而形成的缺損移動(dòng)，減少對(duì)于月骨的壓力和使月骨可能再血管化。報(bào)道能有效減輕疼痛和提高握力，適合于第Ⅲ階段月骨缺血性壞死。
3、舟狀骨—大多角骨—小多角骨融合術(shù)：理論上能預(yù)防腕骨高度的縮短，報(bào)道其臨床效果與月骨摘除手術(shù)近似。但有導(dǎo)致應(yīng)力集中于橈舟關(guān)節(jié)的弊端，可能加速橈舟關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
4、頭狀骨縮短術(shù)：?jiǎn)为?dú)頭狀骨縮短或者同時(shí)結(jié)合頭狀骨-鉤骨融合術(shù)，報(bào)道可以減少頭狀骨對(duì)于月骨的壓力達(dá)66%，但同時(shí)舟狀骨、大多角骨負(fù)荷增加150%。適合于第Ⅱ、第Ⅲ階段月骨缺血性壞死，特別是伴尺骨陽(yáng)性變異(尺骨長(zhǎng)于橈骨)的病例。
5、關(guān)節(jié)面矯平手術(shù)：包括橈骨短縮和尺骨延長(zhǎng)手術(shù)，目前比較常用的是橈骨短縮手術(shù)，適用于伴有尺骨陰性變異(尺骨關(guān)節(jié)面低于橈骨關(guān)節(jié)面)的第Ⅱ~第Ⅲ階段的月骨缺血性壞死病例，其生物力學(xué)機(jī)制是通過(guò)改變尺骨和月骨之間的關(guān)系來(lái)減少月骨的負(fù)荷。此手術(shù)的優(yōu)越性是不干擾腕骨的結(jié)構(gòu)，保留了月骨的結(jié)構(gòu)和頭骨—月骨關(guān)節(jié)。
6、橈骨遠(yuǎn)端成角截骨矯形：基于發(fā)現(xiàn)月骨缺血性壞死病例的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對(duì)于正常關(guān)節(jié)具有更大的尺偏角，通過(guò)減小橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺偏角而減輕月骨負(fù)荷，從而治療月骨缺血性壞死。適用于伴有尺骨中立位或陽(yáng)性變異的第Ⅱ、第Ⅲ階段的月骨缺血性壞死病例，但長(zhǎng)期效果尚需要證實(shí)。
7、橈尺骨干骺端減壓術(shù)：據(jù)報(bào)道此手術(shù)能明顯減輕疼痛，增加握力和改善運(yùn)動(dòng)功能，并且具有手術(shù)簡(jiǎn)單、不干擾橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的特點(diǎn)。
8、帶血管骨瓣移植治療月骨缺血性壞死：包括帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨瓣植骨、吻合血管的游離髂骨移植植骨和帶血管蒂的豌豆骨替代月骨。此類手術(shù)術(shù)后需要用外固定架或克氏針固定舟狀骨和頭狀骨2~3個(gè)月，用以減少月骨壓力，利于月骨的再血管化過(guò)程。
9、腕關(guān)節(jié)融合、近排腕骨切除和腕關(guān)節(jié)去神經(jīng)術(shù)：對(duì)于月骨缺血性壞死第Ⅲ階段末期、第Ⅳ階段和用其他方法不能有效減輕癥狀的病例可考慮這些手術(shù)方法，特別是對(duì)于疼痛癥狀的治療。
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